Виды гемостатиков

Гемостатики, или гемокоагулянты, антигеморрагические, кровосвертывающие и кровоостаналивающие средства — это названия довольно широкой группы веществ, которые способствуют гемостазу, то есть остановке кровотечений. В медицине это большая группа, в которую входят и системные гемостатики, действующие на весь организм, и местные гемостатики — медицинские изделия для быстрой остановки кровотечений непосредственно в месте применения.

Применительно к тактической медицине говорят обычно о второй группе: медицинских изделиях, в которых для успешного результата — остановки кровотечения — совмещают форм-фактор (бинт, гранулы, аппликатор, губка) и действующее вещество (цеолит, смектит, хитозан, каолин или более редко встречающиеся смектит, тромбин-фибриноген лосося).

Гемостатики могут работать тремя способами:

1. Поглощение воды из крови и концентрация компонентов крови в месте кровотечения: материалы, обладающие такой способностью, называются факторными концентраторами.

2. Активация каскада свертывания крови: материалы с такой способностью называются прокоагулянтами.

3. Обеспечение физического барьера для кровотока за счет «склеивания» клеточных компонентов крови: материалы с такой способностью называются мукоадгезивами.

Все виды активных веществ, используемых для производства гемостатиков, приводят к одному результату: при контакте с кровью запускается цепочка биохимических реакций, приводящая к быстрому и мощному образованию кровяного сгустка-тромба. Формирование тромба в непосредственной близости от поврежденного сосуда перекрывает кровотечение и останавливает кровопотерю.

Поколения гемостатиков

Впервые гемостатические средства и повязки были внесены в протокол TCCC (основной протокол оказания помощи раненым в бою, принятый в войсках США) как рекомендованное средство остановки кровотечений в местах, неудобных для наложения турникета, в 2003 году. С тех пор они не исчезали со страниц протокола, хотя конкретные наименования менялись вместе с эволюцией гемостатических средств. В посвященных гемостатикам статьях можно часто встретить термин «поколения гемостатиков».

Вопреки периодически встречающимся утверждениям, понятие поколений не связано ни с действующим веществом, на основе которого гемостатик изготовлен, ни с форм-фактором, ни с принципом действия. Оно связано с работой организаций, которые в США отвечают за допуск медицинских средств к использованию и рекомендацию их военным.

Критерии, которым должен отвечать идеальный гемостатик, были сформулированы еще в 2003 году, а позже уточнены и дополнены:

1. Быстрый и эффективный контроль кровотечения в широком диапазоне состояний и из различных ран в течение 2 минут, даже при использовании на активно кровоточащем участке.

2. Продолжительность устойчивого гемостаза в течение нескольких часов при использовании на поле боя.

3. Готовность к применению без предварительной подготовки.

4. Простота применения даже непрофессионалом в суровых условиях.

5. Легкий вес, долговечность, срок годности не менее 2 лет при хранении в возможно экстремальных условиях окружающей среды.

6. Безопасность в использовании без риска дальнейшего повреждения тканей или передачи инфекции; отсутствие токсического воздействия как на пострадавшего, так и на оказывающего помощь.

7. Простота изготовления и стерилизации, низкая стоимость.

8. Легкость удаления или отсутствие необходимости удаления во время дальнейшей хирургической работы с раненым.

Несмотря на большой выбор гемостатических средств на рынке, считается, что появление гемостатика, который будет отвечать всем вышеперечисленным требованиям — еще впереди.

Гемостатики на основе цеолита

Цеолиты — это инертные вулканические алюмосиликатные минералы, родственники глины. Цеолиты обладают физической и химической стабильностью, не токсичны и способны поглощать большое количество воды. Именно эти качества привели к изготовлению на их основе первых гемостатических средств.

Гемостатики на основе цеолита относятся к факторным концентраторам. Механизм их действия основан на том, что цеолит быстро поглощает воду и удерживает ее. За счет этого в месте контакта цеолита с кровью происходит концентрация тромбоцитов и факторов свертываемости крови. Кроме того, цеолит немного ускоряет сам процесс свертывания крови за счет взаимодействия с ее компонентами на уровне ионов. Благодаря тому, что цеолит биологически инертен и стерилен, вероятность аллергических реакций или передачи вирусной инфекции при его использовании минимальна.

Гемостатики на основе хитозана

Хитозан относится к полимерам, полученным из хитина ракообразных. Он представляет собой сложный углевод, который поддается биологическому разложению. Гемостатическое свойство хитозана, его способность останавливать кровотечения, возникает благодаря прямому электростатическому взаимодействию между отрицательно заряженными клеточными мембранами эритроцитов, клеток крови, и положительно заряженным хитозаном. Проще говоря, частицы крови и хитозана «липнут» друг к другу, тем самым образуя сгусток-тромб, физически запечатывающий рану. Хитозан также обладает некоторыми антибактериальными свойствами.

Несмотря на многолетний опыт применения гемостатиков на основе хитозана военными и гражданскими медиками разных стран в самых разных условиях, вопрос его безопасности по-прежнему считается неоднозначным. В первую очередь, это связано с тем, что по хитозановым гемостатикам, безусловно, наработана обширная практика, статистика по которой дает основание утверждать, что хитозан безопасен. Но с клиническими исследованиями на этот счет дело обстоит куда скромнее. Также есть вопросы к тромбообразующим свойствам хитозана в случае его попадания в кровоток — исследований, изучавших этот аспект, мало. Будут ли средства на основе хитозана в длительной перспективе показывать безопасность при использовании, например, на рваной ране сонной артерии человека — вопрос, на который клинические исследования ответа не дают. В то же время статистика все же говорит в пользу хитозана.

Гемостатики на основе каолина

Каолин представляет собой глину, состоящую из минерального каолинита. Физические и химические свойства каолина таковы, что при контакте с плазмой крови он может привести к активации процесса свертывания крови, причем сразу на нескольких уровнях. Это и делает каолин привлекательным материалом для изготовления местных гемостатиков.

Однозначным плюсом каолиновых гемостатиков является то, что такие гемостатики не содержат белков животного или человеческого происхождения, которые могут вызывать аллергические реакции. Также результаты исследований показали, что каолиновые бинты могут находиться в ране достаточно долго, не вызывая неблагоприятных последствий (в исследованиях фигурировал срок 24 часа как безопасный, но и на более длительных временных отрезках профиль безопасности каолиновых повязок был неплох). Кроме того, используемый для них форм-фактор бинта способствует простому удалению материала из раны при ее хирургической обработке, хотя важным моментом также является необходимость полного удаления вещества из раны (в отличие от хитозана, который в организме безопасно распадается).

Главным минусом гемостатиков на основе каолина является свойство, благодаря которому каолин вообще используется как гемостатический агент: гемостатики на основе каолина для остановки кровотечения должны активировать процесс свертываемости крови. Если у раненого проблема со свертыванием крови (коагулопатия), то эффективность каолинового гемостатика может быть сильно снижена. Это важная специфика применения каолиновых гемостатиков, поскольку коагулопатия сопровождает до 38% ранений и часто развивается вследствие, например, шока, переохлаждения, тяжелых ожогов и других факторов, нередких в ситуациях боевых травм.

В качестве решения проблемы с ранениями, сопровождающимися коагулопатией, рекомендуется иметь в укладке не только гемостатики на основе каолина, но и альтернативные варианты, например, гемостатики на основе цеолита, чтобы воспользоваться ими в случае неэффективности каолиновых.

Форм-факторы гемостатиков и их применение

Гранулы или порошок

На упаковке таких средств обычно указана масса в граммах, позволяющая понять, на рану какого размера хватит содержимого.

Инструкция:

1. промокните область раны от крови
2. всыпьте в рану все содержимое пакета
3. накройте рану сверху тканью/бинтом или прямо упаковкой, давите не менее 3х минут
4. наложите на рану давящую повязку

Гранулы или порошок хорошо подходят для поверхностных ран или ран большой площади, но, имеют очевидные минусы в случае ран с узким каналом. Доставить порошок в глубину раны может оказаться затруднительно.

Бинт

Представляет собой нетканое полотно, пропитанное или покрытое действующим веществом. Может быть в рулоне или Z-сложения. На упаковке обычно пишут длину бинта, у большинства производителей она в диапазоне от 1 до 4 метров.

Инструкция:

1. промокните область раны от крови
2. плотно затампонируйте рану бинтом
3. накройте рану сверху тем же бинтом или просто тканью, давите не менее 3х минут
4. наложите на затампонированную рану давящую повязку

Самый универсальный из форм-факторов. Поскольку бинт закладывается в рану в процессе тампонады руками, то подходит для большинства ран, в том числе узких, в которые может пройти палец с бинтом. Главное ограничение в использовании — для правильного применения желательно владеть техникой тампонады. Z-сложение для тампонады считается более удобным, чем рулонное. Именно Z-бинты сейчас входят в основные рекомендации протокола TCCC.

Составители протокола TCCC делают однозначный выбор в пользу бинтов Z-сложения. Тем не менее, все варианты форм-факторов способны спасать жизни при правильном применении.